北方町の小児科クリニック。杉山こどもクリニックです。

岐阜市在住の方で
　小児インフルエンザ予防接種の助成を市外の医療機関で受けたい場合は、以下の手続きが必要です。必ず接種する前に手続きをしてください。申請してからおよそ2週間後に予診票などの必要書類を郵送されます。書類が届くまで接種はお待ちください。

１．接種費用の払い戻し制度による接種手続きについて

（１）接種前
岐阜市ホームページにあります「予防接種実施依頼書交付申請フォーム」からオンライン申請してください。

オンライン申請が難しい場合は下記のものを岐阜市保健所　感染症・医務薬務課まで提出してください。
�@ 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードできます。保健所　感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。
申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。
�A 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し
�B お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（マイナンバーカード等）の写し

（２）接種時
�@ 岐阜市保健所　感染症・医務薬務課から送付された「岐阜市予防接種実施依頼書」と「小児インフルエンザ予防接種予診票」を医療機関窓口に提出し、接種を受けてください。
�A 医療機関に接種費用全額をお支払ください。
�B 医療機関から「小児インフルエンザ予防接種予診票（原本）」と、領収書（※１）をもらってください。

※１ 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの）

（３）接種後
下記�@〜�Cの書類を令和８年３月３１日までに保健所　感染症・医務薬務課に提出してください。
�@ 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書（様式第3号）…岐阜市ホームページからダウンロードできます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。
・申請者の名前は、接種前に提出した「岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）」の、申請者の名前で申請してください。
・金額を書き間違えた場合は、新しい申請書に書き直してください。
・予防接種の種類の欄には、「小児インフルエンザ予防接種1回目（又は2回目）」と記入してください。
・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。
�A 領収書（原本）（※１）
�B 予防接種予診票（原本）
�C 助成金の振込先金融機関の口座が確認できる書類（写し）

２．払い戻し費用について
・払い戻しの金額は、1回につき１０００円（経鼻ワクチンの場合は２０００円）です。
・令和７年１０月１５日〜令和８年１月３１日までの期間中に受けた予防接種が助成の対象です。
・接種費用は、申請を受け付けてから2か月程度で指定の口座に入金されます。

ご不明な点などありましたら、下記までお問い合わせください。
【問い合わせ先】 岐阜市保健所　感染症・医務薬務課
〒500-8309 岐阜市都通2丁目19番地
電話：058−252−7187